交流会参加意思確認 ※	7月18日（水）19時〜開催の交流会に参加希望 　　　　　　　　　　　 ※業種によってはご参加をお断りさせていただく場合がございますのでご了承願います。 定員を超える参加者のお申し込みがあった場合は、先着順とさせていただきお断りもしくは次回参加へのご誘導をさせていただくことがございますのでご理解の程よろしくお願いいたします。
お願い事項 ※	下記内容を確認しました。 参加費用は３，０００円となります。 当日、アルコールやソフトドリンクと軽いお食事をご用意させていただきます。 お食事をご用意させていただく為、お申し込み後のキャンセルはご遠慮願います。 1社につき1名様のご参加をお願いします。 開催日および開催時間をご確認の上スケジュール調整後にお申し込み頂きますようよろしくお願いいたします。 次回の開催内容や会員様のビジネス情報等をご登録のメールアドレスに配信させていただく場合がございます。
会社名（全角）　　　　　　　　　　　　例）Ａ商事株式会社 ※
会社名フリガナ（全角）　　　　　　　例）エーショウジカブシキガイシャ ※
参加者氏名（全角）　　　　　　　　　　　　　　例）山田　太郎 ※
参加者氏名フリガナ（全角）　　　　　　　　　例）ヤマダ　タロウ ※
参加者役職（全角） ※
性別 ※	男 女
生年月日 ※	選択 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
会社ご住所（全角） ※	郵便番号のみ7ケタの半角数字でハイフンを抜いて入力してください。 郵便番号 住所検索 都道府県 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村区 　　　　　　　マンション名
会社電話番号（半角）　　　　　　　　　　　例）03-1234-5678 ※
参加者携帯電話番号（半角）　　　　　　　　例）090-1234-5678 ※
連絡用メールアドレス（半角英数）　　　　　　　　　　例）yamada@nip.ocn.ne.jp ※
連絡用メールアドレス（確認用）　　　　　　　例）yamada@nip.ocn.ne.jp ※
ホームページアドレス（半角英数）
事業内容 ※	現在行っている事業内容のポイントを記入願います。（３００字以内）
交流会を知ったきっかけ ※	紹介 HP ブログ ツイッター メルマガ 新聞・雑誌 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　紹介者氏名

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